نارسایی قلبی

بیماری نارسایی قلبی

بیماری‌های قلبی عروقی از عوامل اصلی مرگ و میر در دنیا محسوب می‌شوند. براساس آمار سازمان جهانی بهداشت، ۱۷.۳ میلیون نفر در سال ۲۰۰۸ در اثر این بیماری‌ها جان خود را از دست داده‌اند و تخمین زده می‌شود که تعداد افراد جان باخته تا سال ۲۰۳۰ به ۲۳.۳ میلیون نفر برسد.
در این میان، خط آخر بیماری‌های قلبی، نارسایی قلبی است. نارسایی قلبی با عدم توانایی قلب برای تامین جریان خون کافی جهت تامین نیازهای بدن تعریف می‌شود و یک اختلال شایع، ناتوان کننده، هزینه بر و بالقوه کشنده می‌باشد. این بیماری یکی از مشکلات رو به ازدیاد در زمینه بهداشتی به خصوص در کشورهای در حال توسعه است که حدود ۲۳ میلیون نفر را در سراسر جهان مبتلا ساخته است.
شیوع این بیماری در بالغین ۲% و در سالمندان بالای ۶۵ سال ۶-۱۰% است. بستری سالیانه این بیماری ۲% و مرگ و میر یکساله حدود ۳۰% گزارش شده است.
نارسایی قلبی بیشترین علت بستری‌های مکرر بیمارستانی و ۵% تشخیص‌های پس از ترخیص را به خود اختصاص داده است.

علت ایجاد نارسایی قلبی

بیماری نارسایی قلبی دو نوع کلی دارد:

  1. نارسایی قلبی به دنبال گرفتگی عروق قلب
  2. نارسایی قلبی بدون گرفتگی عروق قلب

که نوع اول شایع‌تر است.

مهم‌ترین علل نارسایی قلبی 
عبارتند از :

  • بیماری عروق کرونر (عروق قلب)

  • اختلال عملکرد عضله قلب (کاردیومیوپاتی)

  • فشار خون بالا

  • مشکلات دریچه‌های قلب

  • ضربان غیرطبیعی قلب (آریتمی)

  • استفاده از مواد سمی (مانند الکل، مواد مخدر و برخی از داروها)

  • بیماری مادرزادی قلبی

  • دیابت

  • بیماری‌های تیروئید

تشخیص نارسایی قلبی

نارسایی قلبی می‌تواند عملکرد بطن راست، چپ و یا هر دو بطن قلب را مختل کند. اختلال عملکرد بطن چپ می‌تواند به دو گروه تقسیم شود:

  • سیستولی (اختلال انقباض و تخلیه بطنی)
  • دیاستولی (اختلال انبساط و پر شدن بطنی)

البته بیش‌تر بیماران اختلال سیستولی و مقادیری از دیاستولی را با هم دارند. اما شاه کلید تشخیص بین این دو اختلال، میزان کسر جهشی بطن چپ (LVEF) کم‌تر از ۴۰ درصد است که در اکوکاردیوگرافی قابل تشخیص است. شرح حال بیمار، بررسی علائم، نوار قلب (EKG)، تست ورزش، تصویربرداری‌ها از جمله اکوکاردیوگرافی و آنژیوگرافی همچنین آزمایش خون در تشخیص بیماری کمک کننده هستند.

مکانیسم ایجاد نارسایی قلبی

تحقیقات اخیر نشان داده اند که قلب متشکل از ۵ میلیارد سلول است که روزانه حدود ۳ میلیون از آن‌ها با سلول‌های جدید  این ترمیم و بازسازی را سلول‌های ویژه‌ای به نام سلول‌های بنیادی بر عهده دارند.
اما مشکل زمانی به وجود می‌آید که آسیب وارده به قلب، بیش از توان بازسازی و ترمیم این عضو توسط بدن است و از سوی دیگر سلول‌های بنیادی منطقه نیز به دلیل آسیب، کاهش پیدا کرده اند. نمونه چنین آسیبی را در سکته‌های قلبی می‌توان دید.

تقریباً هر ۴ تا ۵ سال یک‌بار تمامی سلول‌های قلبی تجدید می‌گردند.
این مسئله ضامن عمر طبیعی انسان‌هاست.

زمانی که سکته قلبی اتفاق می‌افتد حدود یک میلیارد سلول قلبی به طور ناگهانی از بین می‌روند یعنی حدود ۳۵۰ برابر بیش تر از ظرفیت ترمیم روزانه خود قلب، از طرفی سلول‌های بنیادی در همان مناطقی که سکته اتفاق افتاده نیز از بین رفته‌اند. سکته قلبی، مرگ سلولی دائم و غیرقابل برگشت بخشی از سلول‌های قلب است.
علیرغم توان ترمیمی بالقوه این عضو، در جریان سکته قلبی ترمیم مؤثری صورت نمی‌گیرد. سلول‌های باقی‌مانده سعی در جبران فعالیت قسمت از دست رفته دارند ولی همین موضوع باعث بزرگ شدن تدریجی قلب و افت عملکرد آن می‌شود. با گذشت زمان بافت بدون عملکرد جایگزین بافت اصلی قلب شده و قلب را به سمت نارسا شدن پیش می‌برد.

درمان‌های رایج نارسایی قلبی

  • درمان‌های دارویی:

بر اساس کنترل فشار خون، درمان اختلالات چربی، محدودیت مصرف نمک و دارو درمانی شامل بتا بلوکر، (Angiotensin II Receptor Blockers)ARB یا (Angiotensin-Converting-Enzyme Inhibitor)ACEi، آنتاگونیست آلدوسترون، مدرها (دیورتیک) و دیگوکسین است.

  • مداخلات تهاجمی:

شامل کارگذاری ضربان سازها (پیس میکر) و یا تنظیم کننده ضربان قلب (ICD)، برقراری مجدد مسیرهای خون‌رسانی (از طریق باز کردن عروق قلبی توسط استنت‌های قلبی از طریق آنژیوپلاستی یا جراحی پیوند عروق قلبی)، تعبیه دستگاه کمک به پمپاژ قلب (VAD) و در نهایت پیوند قلب هستند.

  • پیوند قلب:

متاسفانه خط آخر درمان‌های فعلی یعنی پیوند قلب نیز مشکلات خاص خود را دارد از جمله هزینه بالا، پیدا کردن دهنده مناسب، بیماری‌های زمینه‌ای هم‌زمان، استفاده از داروهای سرکوب کننده ایمنی بعد از پیوند، احتمال رد کردن پیوند و نیاز به پیوند مجدد.

پس بنظر می‌رسد اگرچه درمان‌های فعلی باعث بهبود علائم بیماران و افزایش مدت زمان زندگی آن‌ها می‌شوند، بیش‌تر جنبه تسکین بخش و رفع علائم را داشته و قادر به رفع مشکل اصلی که همان از دست رفتن بافت قلب است نیستند. بنابراین جای خالی استراتژی‌های جدید درمانی به شدت احساس می‌شود.  درمان‌های بر پایه  یا سلول درمانی است.

یکی از جالب توجه‌ترین استراتژی‌ها درمان قلب استفاده از محصولات سلولی سلول درمانی است.

سلول درمانی در بیماری نارسایی قلبی

درمان‌های دارویی و درمان‌های بر پایه وسایل مکانیکی تا حدودی باعث بهبود علائم بیماری می‌شوند اما قادر نیستند عملکرد از دست رفته میوکارد را به دلیل وجود مشکل زمینه‌ای بازگردانند. چرا که مشکل اصلی بیماران، از بین رفتن سلول‌های عضله قلبی است. بنابراین جایگزین کردن این سلول‌ها از طریق سلول درمانی تنها راه بالقوه موثر خواهد بود.

در طول ۱۵ سال گذشته، مطالعات بسیاری انجام شده است که به بررسی توانایی‌های مختلف سلول‌های بنیادی مختلف از جمله سلول‌های بنیادی مشتق از عضله، مغز استخوان، خون محیطی، چربی و قلب در بهبود عملکرد قلب، کاهش تغییر شکل بطن و بازسازی آن در نارسایی قلبی پرداخته است. این نتایج امیدوار کننده بوده و تاکنون عوارضی در این زمینه گزارش نشده است.

سلول درمانی جهت بهبود عملکرد قلبی در کودکان بالای ۲ سال و هم‌چنین در بزرگسالان به کار می‌رود.

سابقه سلول درمانی در دنیا

در مطالعات بالینی که در حال حاضر در بسیاری از مراکز تحقیقاتی دنیا در حال انجام است جهت ترمیم بافت‌های قلبی عروقی از انواع سلول‌های بنیادی استفاده شده است. اولین بار از سلول‌های عصلانی در سال ۲۰۰۰ میلادی در بیماری‌های قلبی استفاده شد ولی به‌دلیل بروز چند مورد بی نظمی خفیف در ریتم ضربان قلب، امروزه به طور محدودتری مورد استفاده قرار می‌گیرند. نوع دیگر، سلول‌های تک هسته‌ای مشتق از مغز استخوان هستند و به دلیل فرآوری آسان، عدم نیاز به تکثیر و عدم بروز عارضه جانبی، بیش‌ترین سلول‌هایی هستند که از سال ۲۰۰۱ تا به امروز مورد استفاده قرار گرفته‌اند. سلول‌های بنیادی مشتق شده از مغز استخوان، چربی یا بند ناف نیز به دلیل قابلیت بالای تقسیم و تمایز نیز مورد توجه قرار گرفته اند. از سلول‌های بنیادی مقیم در قلب انسان نیز می‌توان به منظور ترمیم آسیب ناشی از حملات قلبی استفاده نمود. هم‌چنین می‌توان از سلول‌های بنیادی پرتوان نیز استفاده کرد. سلول‌های بنیادی پرتوان سلول‌هایی هستند که قادرند تمام سلول‌ها و بافت‌های یک انسان کامل را بسازند. این سلول‌های پرتوان به دو نوع کلی تقسیم می‌شوند. سلول‌های بنیادی جنینی که همان‌طور که از نامشان پیداست از توده سلولی داخلی جنین ۱۶-۱۴ روزه بدست می‌آیند. سلول‌های پرتوان القایی به عنوان دسته دیگر سلول‌های بنیادی پرتوان هستند که از سلول‌های بالغ مثل سلول پوست فرد بدست آمده و از طریق دست ورزی‌های ژنتیکی شبیه سلول‌های بنیادی جنینی می‌شوند. به دلیل قدرت بالای این سلول‌ها و خطر سرطان زایی آن‌ها، در حال حاضر استفاده از این دسته سلول‌ها در انسان مجاز نمی‌باشد. در عوض می‌توان این سلول‌های پرتوان را کمی تمایز داد و به سلول‌های پیش ساز قلب تبدیل کرد. در این صورت می‌توان این سلول‌ها را به انسان تزریق نمود.

استفاده در جمعیت‌های خاص

  • بارداری و شیردهی

    در این دوران توصیه نمی‌شود.

  • اطفال

    ایمنی و اثربخشی سلول درمانی در شیرخواران و کودکان کم‌تر از ۲ سال اثبات نشده است و توصیه نمی‌شود.

  • سالمندان

    در مطالعات بالینی که در مورد سلول درمانی انجام‌شده، تعداد کافی از افراد ۸۰ سال و بالاتر شرکت نداشته‌اند تا بتوان مشخص نمود که آیا این افراد نسبت به افراد جوان‌تر پاسخ متفاوتی به درمان می‌دهند یا خیر.

آماده سازی بیمار برای سلول درمانی

  • بیمار بر اساس فرم‌های مشخص ویزیت شده و در صورت داشتن معیارهای لازم برای سلول درمانی، تمام اطلاعات لازم در مورد نحوه سلول درمانی، میزان اثربخشی و عوارض احتمالی توسط پزشک متخصص یا پزشک مشاور سلول درمانی به بیمار داده می‌شود.
  • پرسشنامه استاندارد کیفیت زندگی بیماران نارسایی قلبی، نوار قلب، اکوکاردیوگرافی، تست پیاده روی ۶ دقیقه‌ای، آزمایشات ادرار و خون کامل برای بیمار درخواست می‌شود.
  • در صورتی که بیمار منعی برای سلول درمانی نداشته باشد، از بیمار رضایت نامه آگاهانه مربوط به سلول درمانی گرفته می‌شود و نوبت سلول درمانی تعیین می‌شود.

اثر بخشی محصول در مطالعات بالینی مختلف در ایران

  • اولین مطالعه بالینی پژوهشگاه رویان در سال ۱۳۸۶ با همکاری بیمارستان مرکز قلب تهران روی ۱۸ بیمار مبتلا به سکته حاد قلبی انجام شد.
  •  در این مطالعه تاثیر تزریق سلول‌های بنیادی مشتق از مغز استخوان با ۹ بیماری که شرایط یکسان با گروه سلولی را داشتند ولی سلول دریافت نکرده بودند مقایسه گردید.
  • مهم‌ترین هدف این مطالعه که بررسی بی‌خطر بودن استفاده از این روش در ۶ ماه و سپس در ۵ سال بود تحقق یافت.
  • داده‌های به دست آمده نشان دادند که استفاده از این روش در بیماران مبتلا به سکته حاد قلبی عوارضی را به دنبال ندارد.
  • هرچند که به دلیل حجم نمونه کم، مطالعه  قادر به نشان دادن اختلافی محسوس از نظر کسر جهشی در دو گروه سلولی و کنترل نبود ولی تحلیل داده‌ها بعد از ۵ سال نشان می‌دهد که کیفیت زندگی در بیماران دریافت کننده سلول بالاتر از گروه کنترل بوده و داده‌های ۶ ماهه نیز نشان دادند که شاخص‌های زنده‌مانی بافتی در گروه سلولی به طور محسوسی بهتر از گروه کنترل بوده است.
تصویر اسکن بهبود خونرسانی در قبل و بعد از تزریق
  • مطالعه دیگری که در پژوهشگاه رویان با همکاری بیمارستان‌های مرکز قلب، بقیه ا…، شهید لواسانی، شهید رجایی و مسیح دانشوری تهران صورت گرفت، اثر تزریق داخل عضله قلبی سلول‌های بنیادی مشتق از مغز استخوان خود بیمار دچار سکته قلبی حاد در مقایسه با گروه شاهد مورد ارزیابی قرار گرفت.
  • ۷۷ بیمار به‌طور تصادفی در ۲ گروه قرار گرفتند تا هم‌زمان با عمل جراحی پیوند عروق قلبی، سلول‌های بنیادی یا دارونما در ۱۰ نقطه اطراف منطقه دچار سکته، داخل عضله قلبی تزریق شود.
  • نتایج این مطالعه نشان داد که عملکرد قلب در گروه سلول درمانی بسیار بهتر شده، کیفیت زندگی بالاتری دارند و عوارض جانبی نیز دیده نشده‌است.

روند پیوند سلول‌های بنیادی در نارسایی قلبی